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Beschwerden / Diagnose:

Beschwerden In der Speiseröhre:

Schluckstörungen
Schmerzen hinter dem Brustbein
Andere (bitte beschreiben):

Beschwerden im Magen:

Übelkeit
Völlegefühl
Erbrechen
Schmerzen In der Magengegend
Andere (bitte beschreiben)

Beschwerden im Bauch / Darm:

Blähungen
Schmerzen im Bauchbereich
Durchfall
Verstopfung
Andere (bitte beschreiben)

Andere Beschwerden innerhalb des Verdauungstrakts (bitte beschreiben):

Benötigen Sie eine Darmspiegelungskontrolle? (z.B. nach Polypabtragung, OP oder durch uns empfohlen. Keine Vorsorgespiegelungen):

Haben Sie einen aktuellen Szintigrafiebefund (nicht älter als 6 Monate)?

Ja Nein

Von wem wurde die Diagnose gestellt?

Hausarzt Facharzt

Haben Sie einen aktuellen Magenspiegelbefund (nicht älter als 6 Monate)?

Ja Nein

Fand die Anus Praeter im israelitischen Krankenhaus statt?

Ja Nein